为什么术前需确认近期是否服用抗凝药物？

在医疗实践中，手术是治疗多种疾病的重要手段，但任何手术都伴随着风险。其中，围术期出血是外科医生和麻醉科医师高度关注的并发症之一。而抗凝药物的使用，正成为影响手术安全的关键因素。因此，术前系统评估患者是否正在服用抗凝药物，并制定个体化管理策略，已成为现代医疗不可或缺的环节。

一、抗凝药物的作用机制与临床意义

抗凝药物通过干预凝血级联反应的不同环节，降低血液凝固能力，主要用于预防和治疗血栓性疾病。根据作用机制可分为三大类：

1. 维生素K拮抗剂（如华法林）：抑制肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，需定期监测INR值调整剂量。
2. 直接口服抗凝药（DOACs）：包括直接凝血酶抑制剂（达比加群）和Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班），起效快且无需常规监测。
3. 抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）：抑制血小板聚集，常用于冠心病和支架术后患者。

这些药物在降低心脑血管事件风险的同时，也会显著增加术中及术后出血风险。例如，华法林可使INR值升高至2.0-3.0，而手术安全的INR阈值通常需≤1.5；DOACs虽半衰期较短，但肾功能不全者代谢延迟，可能导致药物蓄积。

二、未停用抗凝药的手术风险

若忽视药物管理，可能引发严重后果：

• 术中难以控制的出血：抗凝状态会削弱凝血功能，增加手术视野渗血，影响操作精度。尤其在神经外科、眼科等精细手术中，微小出血即可导致严重并发症。
• 术后血肿与感染风险：创面渗血形成血肿，不仅压迫周围组织（如脊柱手术后硬膜外血肿可致截瘫），还为病原菌繁殖提供环境。
• 输血需求上升：大量失血需补充血液制品，可能引发输血反应或免疫抑制。

典型案例包括：关节置换术中出现广泛皮下瘀斑，腹腔镜手术因血管渗血转为开腹，甚至心脏术后纵隔出血需二次开胸止血——这些均可追溯至未规范管理的抗凝药物。

三、个体化停药策略的核心要素

术前管理需平衡血栓与出血风险，关键步骤包括：

1. 血栓栓塞风险评估

• 房颤患者：采用CHA₂DS₂-VASc评分，≥2分属高危，需谨慎桥接。
• 心脏机械瓣膜患者：二尖瓣置换、既往血栓史者属极高危，通常需肝素桥接。
• 静脉血栓（VTE）：近3个月内发生的VTE或恶性肿瘤相关血栓，停药后复发风险超10%。

2. 手术出血风险分级

• 高风险手术：颅脑、脊柱、大血管及长时间复杂手术（如肝切除），要求INR≤1.5。
• 低风险操作：如皮肤活检、白内障手术、牙科治疗，可继续服用抗凝药。

3. 停药与桥接方案

• 华法林：术前5天停用，高危患者改用低分子肝素（LMWH）桥接，术前12-24小时停LMWH。
• DOACs：根据肾功能与手术风险调整：
  • 肌酐清除率>50ml/min者，低风险手术术前24小时停药；高风险手术术前48小时停药。
  • 肌酐清除率30-50ml/min者，需延长至术前3-4天停药。
• 抗血小板药物：
  • 单用阿司匹林者，多数手术无需停药。
  • 双抗治疗（如支架术后）患者，与心内科协作决策，必要时静脉桥接。

四、特殊人群的管理要点

1. 肝功能不全患者：Child-Pugh B/C级肝硬化者避免使用利伐沙班，优选低分子肝素。
2. 肾功能衰竭患者：DOACs需依据肌酐清除率调整剂量，严重肾损者禁用达比加群。
3. 高龄患者：出血风险随年龄增长，80岁以上者DOACs剂量需下调。

五、重启抗凝的时机与监测

术后恢复抗凝需兼顾止血与血栓预防：

• 低出血风险手术：术后6-12小时可重启DOACs或华法林。
• 高出血风险手术：延迟至24-48小时，期间可预防性使用弹力袜或间歇加压装置。
• 监测指标：术后每日检查血红蛋白、凝血功能，警惕延迟性出血。

六、构建多学科协作的安全体系

围术期抗凝管理需打破专科壁垒：

1. 术前评估团队：外科医师主导，联合心内科、麻醉科、药剂师制定方案。
2. 患者教育：指导用药依从性，识别黑便、血尿等出血征象。
3. 信息化辅助：电子病历系统自动提示抗凝药标志，减少遗漏。

结语

术前抗凝药物管理是保障手术安全的基石。通过精准评估血栓与出血风险、个体化调整用药方案、强化多学科协作，不仅能降低围术期并发症，更能提升患者长期生存质量。随着新型拮抗剂（如Idarucizumab逆转达比加群）的应用，抗凝管理将迈向更安全的未来。医疗机构需将此流程标准化，让每一例手术在凝血平衡中实现最大获益。